Inschrijfformulier nieuwe patiënt

Dit is het Inschrijfformulier voor nieuwe patienten in het postcode gebied 6541 en 6542. Ook verzoeken we u de Vragenlijst nieuwe patiënten in te vullen en bij het inschrijfformulier te voegen.

Geeft u a.u.b deze inschrijving zelf ook door aan uw zorgverzekeraar en aan uw vorige huisarts. Wij ontvangen graag de medische gegevens van uw vorige huisarts. De overdracht van uw patiëntendossier gebeurt altijd pas na uw schriftelijke toestemming.  

Wilt u een apart formulier voor elke ingeschreven patient gebruiken en deze samen met het formulier "Toestemming uitwisseling patientgegevens" op de praktijk inleveren. De daadwerkelijke inschrijving is gedaan wanneer de assistente met u de ingevulde formulieren doorgenomen heeft. Het is mogelijk dat we uw verzoek om inschrijving niet kunnen honoreren. Dat wordt met u besproken.

Voor andere postcodes dan 6541 of 6542 kunt u beter een huisarts dichterbij zoeken, aangezien de trend in de huisartsenzorg is om wijkgericht te werken. Door de afstand zouden we een mindere kwaliteit zorg kunnen leveren doordat we bv geen periodiek overleg hebben met uw apotheker, sociaal wijkteam of thuiszorg.

Geef onder opmerkingen ook aan bij welke dokter u zich wilt laten inschrijven:

Manon van Schijndel

Maaike Oudhuis / Dorus van de Burgt

Linda Kiers / Gerco Lokate

Iris klein Breteler

Dennis Kienhuis

Femke Nieuwenhuis