Toestemming uitwisseling patiëntengegevens

Toestemming voor uitwisseling patiëntengegevens

Met dit formulier kunt u aangeven of u toestemming geeft aan een zorgverlener om de gegevens in uw patiëntendossier te laten inzien door andere zorgverleners. In de brochure “Uw medische gegevens elektronisch beschikbaar? Alleen met uw toestemming!”, kunt u meer informatie vinden. Deze brochure is terug te vinden op de www.vzvz.nl onder het kopje zorgconsument of op onze eigen website www.mcow.praktijkinfo.nl. U kunt ook uw huisarts, apotheek of ziekenhuis om meer informatie vragen. 

Toestemming

□      JA, ik geef toestemming aan mijn huisarts om mijn medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor mij relevante behandelaars/ zorgverleners.

 

□      Nee, ik ga er niet mee akkoord dat mijn huisarts mijn medische gegevens beschikbaar stelt aan de voor mij relevante behandelaars/ zorgverleners.

 

Mijn gegevens

 

Naam………………………………………………………………………………………………... Geboortedatum…………………………….

 

Straat…………………………………………………………………………………………………….

 

Postcode………………………………….    Plaats…………………………………………………………………………………………………..

 

Gegevens kinderen onder de 16 jaar. Kinderen vanaf 16 jaar vullen een eigen formulier in.

 

Voor kinderen onder de 16 jaar die onder uw gezag staan kunt u de volgende gegevens invullen. Bij kinderen tussen de 12 en 16 jaar is daarnaast hun eigen toestemming nodig. Zij moeten dit formulier mede ondertekenen.

 

Naam Kind 1…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Geboortedatum…………………………………            Handtekening kind 1

                                                          Alleen nodig in de leeftijd 12 t/m 15 jaar…………………

 

Naam Kind 2…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Geboortedatum…………………………………            Handtekening kind 2

                                                          Alleen nodig in de leeftijd 12 t/m 15 jaar…………………

 

Naam Kind 3…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Geboortedatum…………………………………            Handtekening kind 3

                                                          Alleen nodig in de leeftijd 12 t/m 15 jaar…………………

 

Naam Kind 4…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Geboortedatum…………………………………            Handtekening kind 4

                                                          Alleen nodig in de leeftijd 12 t/m 15 jaar…………………

 

Ondertekening

 

Datum en plaats…………………………………………….. Uw handtekening…………………………………………………………..