Inschrijfformulier

Dit is een inschrijfformulier voor nieuwe patienten in het postcode gebied 6541 en 6542. Het is mogelijk dat we uw verzoek om inschrijving niet kunnen honoreren. We geven u dat door.

Voor de overige postcodes kunt u beter een huisarts dichterbij zoeken aangezien de trend in de huisartsenzorg is om wijkgericht te werken. Door de afstand zouden we een mindere kwaliteit zorg kunnen leveren doordat we bv geen periodiek overleg hebben met uw apotheker, sociaal wijkteam of thuiszorg.

Geeft a.u.b deze inschrijving zelf ook door aan uw zorgverzekeraar en aan uw vorige huisarts. Wij ontvangen graag de medische gegevens van uw vorige huisarts.  

Graag een apart formulier voor elke ingeschreven patient gebruiken en deze samen met het formulier Toestemming uitwisseling patientgegevens op de praktijk inleveren. De daadwerkelijke inschrijving is gedaan wanneer de assistente met u de ingevulde formulieren doorgenomen heeft.

Geef onder opmerkingen ook aan bij welke dokter u zich wilt laten inschrijven:

Manon van Schijndel

Maaike Oudhuis / Dorus van de Burgt

Linda Kiers / Gerco Lokate

Iris klein Breteler

Dennis Kienhuis


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 16-11-2018 Handtekening